Prowadzenie dokumentacji medycznej. Aspekty prawne oraz zarządcze

W publikacji przedstawiono problematykę dotyczącą dokumentacji medycznej z perspektywy prawnej, jak i zarządczej, z uwzględnieniem zagadnień ubezpieczeniowych oraz kwestii sądowo-lekarskich. Autorzy szczegółowo omówili specyfikę postępowania przed wojewódzkimi komisjami do spraw zdarzeń medycznych oraz standardy akredytacyjne. Nowe wydanie zostało poszerzone o: omówienie problematyki elektronicznej dokumentacji medycznej, stanowiącej nowy, istotny obowiązek podmiotów leczniczych, wynikający ze zmian wprowadzonych ustawa z 28.04.2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia; informacje dotyczące udostępniania dokumentacji medycznej związane z wejściem w życie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) oraz nowelizacja ustawy z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Adresaci: Książka przeznaczona jest dla osób zarządzających podmiotami leczniczymi, a także prawników zajmujących się sprawami dotyczącymi problematyki odpowiedzialności cywilnej podmiotów leczniczych oraz praw pacjenta, członków komisji wojewódzkich do spraw zdarzeń medycznych oraz osób dokonujących fachowej oceny podmiotów leczniczych.

WYKAZ SKRÓTÓW 11 WSTĘP 13 Marcin Śliwka, Monika Urbaniak CZĘŚĆ PIERWSZA ZARZĄDCZE ASPEKTY PROWADZENIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ROZDZIAŁ I ZARZĄDZANIE RYZYKIEM W PODMIOTACH LECZNICZYCH 17 Grzegorz Łosik, Krzysztof Łyskawa 1. Wprowadzenie 17 2. Metody zarządzania ryzykiem 19 3. Skuteczne zarządzanie ryzykiem 21 4. Podsumowanie 25 ROZDZIAŁ II STARANNE PROWADZENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ JAKO ELEMENT..ZARZĄDZANIA RYZYKIEM 26 Anita Gałęska-Śliwka, Marcin Śliwka 1. Wprowadzenie 26 2. Ryzyko prawne prowadzenia działalności leczniczej 27 3. Dokumentacja medyczna jako element wpływający na proces zarządzania ryzykiem w działalności medycznej 35 4. Podsumowanie 39 ROZDZIAŁ III DOKUMENTACJA MEDYCZNA W ŚWIETLE AKREDYTACJI SZPITALI 41 Rafał Staszewski, Szczepan Cofta, Anna Ruszczak 1. Wprowadzenie 41 2. Jakość w medycynie – znaczenie akredytacji 41 3. Rola dokumentacji medycznej 42 4. Standardy akredytacyjne a obowiązujące przepisy prawa w zakresie dokumentacji medycznej 43 5. Zarządzanie dokumentacją medyczną 51 6. Zgoda pacjenta 52 7. Najczęstsze błędy popełniane przez podmioty lecznicze 53 8. Podsumowanie 54 ROZDZIAŁ IV OCENA RYZYKA W UBEZPIECZENIACH DZIAŁALNOŚCI LECZNICZEJ – ZNACZENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 55 Piotr Daniluk 1. Wprowadzenie 55 2. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego 55 3. Znaczenie dokumentacji medycznej 56 4. Specyfika audytów ubezpieczeniowych w obszarach dotyczących dokumentacji medycznej 60 5. Podsumowanie 70 CZĘŚĆ DRUGA PRAWA PACJENTA A. DOKUMENTACJA MEDYCZNA ROZDZIAŁ V PRAWO DO PRYWATNOŚCI W KONTEKŚCIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PRAKTYKA ORZECZNICZA EUROPEJSKIEGO TRYBUNAŁU PRAW CZŁOWIEKA 73 Agata Wnukiewicz-Kozłowska 1. Wprowadzenie 73 2. Konstrukcja i zakres prawa do prywatności w Europejskiej Konwencji Praw Człowieka i w orzecznictwie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka 74 3. Prywatność pacjenta a dokumentacja medyczna 76 3.1. Ochrona prawna treści dokumentacji medycznej – podstawowe zasady 76 3.2. Poufność dokumentacji 77 3.3. Dostęp do dokumentacji 81 4. Podsumowanie 85 ROZDZIAŁ VI UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ZAKŁADOM UBEZPIECZEŃ 87 Grzegorz Łosik 1. Wprowadzenie 87 2. Przesłanki i zakres udostępniania informacji oraz dokumentacji medycznej zakładom ubezpieczeń 88 3. Zakres informacji żądanych przez zakład ubezpieczeń 89 4. Forma zgody 91 5. Wystąpienie zakładu ubezpieczeń 92 6. Odpowiedź podmiotu prowadzącego działalność leczniczą 94 7. Formy udostępnienia dokumentacji medycznej 96 8. Odpłatność za udostępnianie dokumentacji medycznej 97 9. Jakość dokumentacji medycznej 99 10. Wnioski 100 ROZDZIAŁ VII DOKUMENTACJA MEDYCZNA PO ŚMIERCI PACJENTA 102 Kamila Cal-Całko 1. Wprowadzenie 102 2. Ochrona informacji o stanie zdrowia 104 3. Tryb udostępniania dokumentacji medycznej. Forma i czas obowiązywania upoważnienia 108 4. Forma i czas udostępnienia dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta 112 5. Zakres przedmiotowy i podmiotowy prawa do dokumentacji medycznej 115 6. Podsumowanie 118 ROZDZIAŁ VIII ZGODA PACJENTA – IMPLIKACJE DOWODOWE 120 Małgorzata Świderska, Natalia Karczewska-Kamińska 1. Wprowadzenie 120 2. Ciężar dowodu 121 3. Wymóg formy pisemnej 126 4. Formularze zgody pacjenta 128 CZĘŚĆ TRZECIA DOWÓD Z DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W POSTĘPOWANIU SĄDOWYM ORAZ PRZED WOJEWÓDZKIMI KOMISJAMI DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH ROZDZIAŁ IX UWAGI O CIĘŻARZE DOWODU W PROCESACH MEDYCZNYCH 139 Beata Janiszewska 1. Pojęcie ciężaru dowodu w rozumieniu materialnym 139 2. Pojęcie ciężaru dowodu w rozumieniu formalnym 142 3. Dowód główny, dowód przeciwny i dowód przeciwieństwa 143 4. Trudności dowodowe w sprawach medycznych 147 5. Współczesne uwarunkowania dowodzenia w procesach medycznych 150 6. Wnioski odnoszące się do stosowania art. 6 k.c. 152 7. Proceduralne aspekty dowodzenia 154 ROZDZIAŁ X POSTĘPOWANIE PRZED WOJEWÓDZKIMI KOMISJAMI DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH 156 Kinga Bączyk-Rozwadowska 1. Uwagi wprowadzające 156 2. Komisje wojewódzkie do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych 159 3. Procedury kompensacyjne 163 3.1. Postępowanie przed wojewódzkimi komisjami ds. orzekania o zdarzeniach medycznych 163 3.2. Oferta odszkodowania i konsekwencje jej złożenia 175 4. Postać i zakres odszkodowania 179 5. Podsumowanie 181 ROZDZIAŁ XI DOWÓD Z DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W POSTĘPOWANIU PRZED WOJEWÓDZKĄ KOMISJĄ DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH 185 Tamara Zimna 1. Wprowadzenie 185 2. Szczególna moc dowodowa dokumentacji medycznej 186 3. Udostępnienie dokumentacji medycznej w postępowaniu przed komisją 187 4. Nieczytelność dokumentacji medycznej 189 5. Niewłaściwa autoryzacja wpisów w dokumentacji medycznej 190 6. Braki w dokumentacji medycznej 191 7. Ograniczenia dowodowe w postępowaniu przed komisją 193 8. Właściwość orzecznicza komisji wojewódzkiej 194 9. Dopuszczalność złożenia wniosku 197 10. Dowód z okoliczności faktycznych przebiegu leczenia w szpitalu 198 11. Dowód z następstw leczenia w szpitalu 200 12. Podsumowanie 202 ROZDZIAŁ XII DOKUMENTACJA MEDYCZNA A DOWÓD Z OPINII BIEGŁEGO 204 Barbara Świątek 1. Wprowadzenie 204 2. Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji medycznej 207 3. Metodyka wykorzystywania dokumentacji medycznej 213 4. Podsumowanie 214 ROZDZIAŁ XIII WIARYGODNOŚĆ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ – ASPEKTY KARNOPRAWNE ORAZ KRYMINALISTYCZNE 215 Karol Śliwka 1. Wprowadzenie 215 2. Specyfika pracy specjalisty medycyny sądowej 215 3. Obserwacje praktyczne 218 4. Podsumowanie 226 ROZDZIAŁ XIV PRAWNE ASPEKTY ELEKTRONICZNEJ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 227 Monika Urbaniak 1. Wprowadzenie 227 2. Pojęcie i obowiązek prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej 228 3. Rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej 231 4. Podsumowanie 236 ROZDZIAŁ XV ELEKTRONICZNA DOKUMENTACJA MEDYCZNA A PRAWA PACJENTA 237 Juliusz Szewczyk 1. Wprowadzenie 237 2. Krajowe źródła praw pacjenta 237 3. Podstawy prawne implementacji EDM do polskiego systemu ochrony zdrowia 238 4. Elektroniczna dokumentacja medyczna a prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych 240 5. Elektroniczna dokumentacja medyczna a prawo pacjenta do informacji i prawo do wyrażenia zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego 244 6. Elektroniczne dane medyczne a prawo pacjenta do tajemnicy informacji z nim związanych 245 7. Elektroniczna dokumentacja medyczna a prawo pacjenta do dokumentacji medycznej 247 7.1. Elektroniczna dokumentacja medyczna a prawa pacjenta w kontekście prawa do ochrony danych osobowych 248 7.2. Elektroniczna dokumentacja medyczna a zgoda pacjenta w kontekście prawa do ochrony danych osobowych 259 8. Podsumowanie 260 ROZDZIAŁ XVI ELEKTRONICZNA RECEPTA W UJĘCIU TRANSGRANICZNYM 261 Lucyna Łuczak-Noworolnik 1. Wprowadzenie 261 2. Elektroniczna recepta w Polsce 263 3. Uwarunkowania prawne elektronicznej recepty transgranicznej 268 4. Wnioski końcowe 271 ZAKOŃCZENIE 273 Marcin Śliwka, Monika Urbaniak ZAŁĄCZNIKI WZORCOWE FRAGMENTY DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 277 Wzór nr 1. Wywiad i badanie przedmiotowe – część wspólna dla wszystkich oddziałów 277 Wzór nr 2. Formularz zgody na znieczulenie ogólne 281 Wzór nr 3. Karta profilaktyki przeciwzakrzepowej 286 Wzór nr 4. Karta oceny bólu 287 Wzór nr 5. Zawartość historii choroby oddziału chirurgii onkologicznej 290 Wzór nr 6. Wniosek o dostęp do danych osobowych/udostępnienie dokumentacji medycznej 291 AUTORZY 293