Kontraktowanie świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Przepisy, praktyka i orzecznictwo

W książce przedstawiono zasady kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W publikacji, poza szczegółowym omówieniem zasad kontraktowania na wszystkich etapach oraz realizacji umów, zawarto wskazówki dotyczące interpretacji obowiązujących przepisów oraz analizę orzecznictwa Naczelnego Sądu Administracyjnego, a także omówiono nowe proponowane rozwiązania legislacyjne. Książka uwzględnia nowelizację ustawy z 22 lipca 2014 r. (tzw. pakiet kolejkowy), która w zakresie kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej wejdzie w życie częściowo od 1 stycznia 2015 r. i częściowo od 1 stycznia 2016 r. Publikacja umożliwi czytelnikom doskonałe przygotowanie się do procesu kontraktowania. Dzięki niej dowiedzą się m.in.: na czym polegają kontrowersje związane z pobieraniem opłat za świadczenia czy realizacją świadczeń ponadlimitowych, jak nowelizacja ustawy o świadczeniach, tzw. pakiet kolejkowy, wpłynie na obecne rozwiązania dotyczące katalogu i ustalania kryteriów oceny ofert, wydawania ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz okresu obowiązywania umów wieloletnich, jakie istotne zagadnienia były przedmiotem orzecznictwa NSA w zakresie kontraktowania świadczeń. Adresaci: Opracowanie przeznaczone jest dla właścicieli, kierowników i pracowników podmiotów leczniczych.

Wykaz skrótów | str. 11 Wstęp | str. 15 Część I Zawarcie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia Rozdział 1 Procedury zawierania umów z Narodowym Funduszem Zdrowia | str. 19 1.1. Podstawy prawne | str. 19 1.2. Rejestracja w portalu Narodowego Funduszu Zdrowia | str. 20 1.3. Inicjatywa Narodowego Funduszu Zdrowia. Konkurs ofert i rokowania | str. 21 1.4. Podstawy formalnoprawne przygotowania oferty | str. 22 1.4.1. Przygotowanie oferty | str. 22 1.4.2. Elementy oferty | str. 23 1.4.3. Formularz ofertowy | str. 24 1.4.4. Dokumenty i oświadczenia | str. 25 1.4.5. Spółki cywilne | str. 27 1.4.6. Uzdrowiska | str. 27 1.4.7. Rehabilitacja lecznicza | str. 28 1.4.8. Ratownictwo medyczne | str. 29 1.4.9. Wskazanie numeru rachunku bankowego | str. 30 1.4.10. Jawność ofert | str. 30 1.5. Zasady prowadzenia postępowania | str. 32 1.6. Konkurs ofert | str. 34 1.6.1. Część jawna postępowania | str. 38 1.6.2. Część niejawna postępowania | str. 62 1.7. Rokowania | str. 83 1.8. Inicjatywa świadczeniodawcy. Tryb wnioskowy | str. 87 1.8.1. Podstawowa opieka zdrowotna | str. 88 1.8.2. Zaopatrzenie w wyroby medyczne | str. 92 Rozdział 2 Środki odwoławcze i skarga do sądu administracyjnego | str. 95 2.1. Protest | str. 95 2.2. Odwołanie | str. 96 2.2.1. Zasady wnoszenia odwołania i wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy | str. 96 2.2.2. Nowelizacja postępowania odwoławczego | str. 98 2.2.3. Postępowanie administracyjne | str. 102 2.3. Skarga do sądu administracyjnego | str. 105 2.3.1. Zasady składania skargi. Krąg osób uprawnionych do udziału w postępowaniu | str. 105 2.3.2. Skutki orzeczenia sądu administracyjnego | str. 107 Rozdział 3 Wymagania, jakie powinni spełnić świadczeniodawcy, aby skutecznie zawrzeć umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia | str. 115 3.1. Wymagania ogólne | str. 115 3.1.1. Podmioty wykonujące działalność leczniczą | str. 118 3.1.2. Inny świadczeniodawca, niebędący podmiotem wykonującym działalność leczniczą | str. 123 3.2. Konieczne i dodatkowe wymogi Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązujące świadczeniodawców | str. 125 3.2.1. Pojęcia ogólne zdefiniowane w rozporządzeniach koszykowych | str. 127 3.3. Wymogi dla poszczególnych rodzajów świadczeń | str. 132 3.3.1. Podstawowa opieka zdrowotna | str. 132 3.3.2. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna | str. 146 3.3.3. Leczenie szpitalne | str. 164 3.3.4. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień | str. 199 3.3.5. Rehabilitacja lecznicza | str. 210 3.3.6. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej | str. 218 3.3.7. Leczenie stomatologiczne | str. 222 3.3.8. Lecznictwo uzdrowiskowe | str. 229 3.3.9. Pomoc doraźna i transport sanitarny | str. 235 3.3.10. Profilaktyczne programy zdrowotne | str. 237 3.3.11. Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie | str. 242 3.3.12. Zaopatrzenie w wyroby medyczne | str. 247 3.3.13. Ratownictwo medyczne | str. 251 3.3.14. Opieka paliatywna i hospicyjna | str. 258 Część II Realizacja umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia Rozdział 1 Charakter prawny umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia | str. 267 Rozdział 2 Obowiązki świadczeniodawcy | str. 278 Rozdział 3 Realizacja umowy | str. 280 3.1. Zmiana miejsca udzielania świadczeń | str. 280 3.2. Przerwa w udzielaniu świadczeń | str. 281 3.3. Przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umowy | str. 282 3.4. Zasady realizacji świadczeń | str. 284 3.5. Obowiązki informacyjne | str. 285 3.6. Rozliczanie świadczeń | str. 287 3.7. Renegocjacje umowy | str. 288 3.8. Realizacja świadczeń za pomocą podwykonawców | str. 290 3.9. Rozwiązanie umowy | str. 293 3.9.1. Utrata przez świadczeniodawcę uprawnień koniecznych do udzielania świadczeń | str. 294 3.9.2. Naruszenie przepisu art. 132 ust. 3 u.ś.o.z | str. 294 3.9.3. Rażące naruszenie § 6 ust. 4 lub § 8 o.w.u | str. 295 3.9.4. Udzielanie świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny | str. 296 3.9.5. Udzielanie świadczeń w sposób i w warunkach istotnie nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach prawa lub umowie | str. 297 3.9.6. Przerwa w udzielaniu świadczeń lub ograniczenia ich dostępności uniemożliwiających Funduszowi wywiązanie się z terminowego i pełnego wykonania zobowiązań wobec świadczeniobiorców (z zastrzeżeniem § 9) | str. 297 3.9.7. Wielokrotne przedstawianie przez świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji, będących dla oddziału wojewódzkiego Funduszu podstawą ustalenia kwoty należności | str. 298 3.9.8. Przedstawienia przez świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji, mających istotny wpływ na zawarcie umowy w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy | str. 299 3.9.9. Udaremnienie kontroli świadczeniodawcy przeprowadzanej przez Fundusz | str. 299 3.9.10. Niewykonania przez świadczeniodawcę zaleceń pokontrolnych, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, o ile w tym przypadku wcześniej nie nałożono kary umownej z tego tytułu | str. 300 Rozdział 4 Kontrowersje wokół problemu pobierania opłat od pacjentów | str. 301 4.1. Znaczenie formy prawnej prowadzonej działalności | str. 302 4.2. Realizacja świadczeń na podstawie umowy z Funduszem a pobieranie opłat za świadczenia | str. 307 4.3. Prawo do korzystania ze świadczeń poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego | str. 308 4.3.1. Świadczenia gwarantowane | str. 310 4.4. Świadczenie ponadstandardowe | str. 310 4.5. Praktyka w zakresie stosowania dopłat do świadczeń gwarantowanych | str. 312 4.6. Możliwość rozliczenia świadczenia częściowego | str. 314 4.7. Możliwości współfinansowania świadczeń. Wnioski de lege ferenda | str. 314 4.8. Świadczenia realizowane poza limitem finansowym określonym w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia lub poza harmonogramem, w którym realizowane są świadczenia na podstawie umowy z Funduszem | str. 315 Rozdział 5 Finansowanie świadczeń ponadlimitowych - praktyka Narodowego Funduszu Zdrowia i orzecznictwo sądów powszechnych | str. 318 5.1. Nagłość świadczenia | str. 318 5.2. Priorytety rozliczeniowe | str. 321 5.3. Niestabilność rozliczeń | str. 322 5.4. Rozliczenie świadczeń nagłych przez podmiot niemający zawartej umowy | str. 325 5.5. Ugodowe rozliczenie świadczeń ponadlimitowych | str. 327 Część III Ostatnie nowelizacje ustawy o świadczeniach i ich wpływ na zasady kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej Rozdział 1 Nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 11 października 2013 r. i jej wpływ na kontraktowanie świadczeń po 2013 r. | str. 331 1.1. Zmiany w zakresie sposobu prowadzenia postępowania konkursowego | str. 331 1.2. Regulacja przejściowa | str. 333 Rozdział 2 Projekt nowelizacji - pakiet kolejkowy. Wpływ na kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej w 2014 i 2015 r | str. 335 2.1. Brak odpowiedniej liczby kwalifikowanej kadry medycznej | str. 341 2.2. Struktura świadczeniodawców | str. 341 Zakończenie | str. 343 Wykazy | str. 345