Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany

Część I. Zagadnienia ogólne 1 1. ZARYS HISTORII ELEKTROKARDIOGRAFII – Paweł Ptaszyński 3 2. ZJAWISKA ELEKTRYCZNE ZACHODZĄCE W SERCU – Krzysztof Szydło 9 Wprowadzenie 9 Podstawowe informacje z anatomii układu bodźcotwórczo-przewodzącego 9 Czynność elektryczna komórki – podstawy elektrofizjologii 11 Prawidłowy automatyzm i przewodzenie 15 Mechanizmy arytmogenezy 16 3. ZASADY WYKONYWANIA ELEKTROKARDIOGRAMU – Krzysztof Szydło 23 Wprowadzenie 23 Podstawowe informacje o samej rejestracji 23 Podstawowe informacje o zapisie EKG 25 Podstawowe informacje o odprowadzeniach 30 Niestandardowe odprowadzenia EKG 34 U kogo należy wykonać EKG? 40 4. PODSTAWY OCENY PRAWIDŁOWEGO ZAPISU EKG – Małgorzata Kurpesa 43 Wprowadzenie 43 Składowe prawidłowego EKG 44 Rytm serca 47 5. DŁUGOCZASOWE REJESTRACJE EKG – Iwona Cygankiewicz 49 Wprowadzenie 49 Sposoby długotrwałego monitorowania EKG 50 Wskazania do długotrwałego monitorowania EKG 54 6. ELEKTROKARDIOGRAFICZNA PRÓBA WYSIŁKOWA – Ewa Piotrowicz 59 Wprowadzenie 59 Wartość diagnostyczna testu wysiłkowego 59 Wskazania do testu wysiłkowego 60 Przeciwwskazania do testu wysiłkowego 61 Metodyka testu wysiłkowego 62 Przygotowanie pacjenta do testu wysiłkowego 62 Zasady prowadzenia testu wysiłkowego i kryteria jego zakończenia 63 Okres bezpośrednio po zakończeniu próby wysiłkowej 65 Ocena wyniku próby wysiłkowej 65 Raport 71 Podsumowanie 72 Próba wysiłkowa w wybranych sytuacjach klinicznych 73 Ocena chorych z wadami serca 82 Test wysiłkowy w prewencji chorób sercowo-naczyniowych 83 7. BADANIE ELEKTROFIZJOLOGICZNE A ELEKTROKARDIOGRAM – Marek Jastrzębski 85 Wprowadzenie 85 Co elektrokardiografista powinien wiedzieć o EPS 87 Elektrofizjologiczne podejście do analizy EKG 97 Część II. Oś serca 109 8. OKREŚLANIE OSI ELEKTRYCZNEJ SERCA – Artur Filipecki, Krzysztof Szydło 111 Metody 111 Klasyfikacja osi elektrycznej serca 113 9. ZNACZENIE KLINICZNE OSI ELEKTRYCZNEJ SERCA – Artur Filipecki, Krzysztof Szydło 115 Część III. Zaburzenia przewodnictwa 125 10. ZABURZENIA FUNKCJI WĘZŁA ZATOKOWO-PRZEDSIONKOWEGO I PRZEDSIONKOWO-KOMOROWEGO – DEFINICJE – Iwona Cygankiewicz 127 11. PRAKTYCZNE ASPEKTY ZABURZEŃ PRZEWODNICTWA W OBRĘBIE WĘZŁA ZATOKOWO-PRZEDSIONKOWEGO I PRZEDSIONKOWO-KOMOROWEGO – Iwona Cygankiewicz 143 12. ZABURZENIA PRZEWODNICTWA ŚRÓDKOMOROWEGO 159 Blok prawej odnogi pęczka Hisa – Patryk Siedlecki, Małgorzata Kurpesa 159 Blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa – Patryk Siedlecki, Małgorzata Kurpesa 162 Blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa – Patryk Siedlecki, Małgorzata Kurpesa 164 Blok lewej odnogi pęczka Hisa – Marek Jastrzębski, Piotr Kukla 166 Wiązka przegrodowa – jest, a jakoby jej nie było… – Ryszard Piotrowicz 178 Część IV. Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca 205 13. RYTM ZATOKOWY I JEGO ZABURZENIA – Beata Średniawa, Stanisław Morawski 207 Rytm zatokowy 207 Morfologia załamków P 211 Częstotliwość rytmu zatokowego 214 Trudności diagnostyczne 214 Zaburzenia rytmu zatokowego 214 14. POJEDYNCZA ARYTMIA NADKOMOROWA – Beata Średniawa, Stanisław Morawski 235 Wprowadzenie 235 Przedwczesne pobudzenia zatokowe 235 Dodatkowe przedwczesne pobudzenie przedsionkowe 238 Diagnostyka przewodzenia zatokowo-przedsionkowego dzięki wykorzystaniu dodatkowego przedwczesnego pobudzenia przedsionkowego 250 Wsteczna aktywacja przedsionków 255 Wędrowanie rozrusznika 255 Ogniskowe wyładowania z żył płucnych 260 15. CZĘSTOSKURCZE NADKOMOROWE – PODZIAŁ – Beata Średniawa, Stanisław Morawski 263 Częstoskurcz nadkomorowy 263 Częstoskurcz zatokowy nawrotny 264 Częstoskurcz zatokowo-przedsionkowy 264 Jednokształtny częstoskurcz przedsionkowy 264 Wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy 275 Częstoskurcz nawrotny z łącza przedsionkowo-komorowego 277 Ogniskowy częstoskurcz z łącza przedsionkowo-komorowego 288 Częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy, ortodromowy lub antydromowy 289 16. TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW – Beata Średniawa, Stanisław Morawski 291 Charakterystyka i diagnostyka różnicowa 291 Zapis EKG przy stymulacji serca u chorego z trzepotaniem przedsionków 305 17. MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW – Beata Średniawa, Stanisław Morawski 309 Definicja i kryteria diagnostyczne 309 Migotanie przedsionków z miarowymi zespołami QRS 317 Zapis EKG przy stymulacji serca u chorego z migotaniem przedsionków 323 Migotanie przedsionków – pobudzenia zastępcze 325 Migotanie przedsionków a arytmia komorowa 325 Rola rejestracji EKG metodą Holtera w diagnostyce i leczeniu migotania przedsionków 325 Zalecana docelowa częstotliwość rytmu komór u pacjentów z migotaniem przedsionków 329 Średnia częstotliwość rytmu serca u pacjentów z urządzeniami wysokoenergetycznymi 329 Postępowanie w przypadku pauz towarzyszących migotaniu przedsionków 331 Trudności diagnostyczne 332 18. PREEKSCYTACJA ORAZ ZESPÓŁ WOLFFA-PARKINSONA-WHITE’A – Beata Średniawa, Stanisław Morawski 337 Definicja i kryteria diagnostyczne 337 Trudności diagnostyczne 346 Lokalizacja drogi dodatkowej 346 Ocena osi elektrycznej serca 348 Ocena wychylenia zespołów QRS 349 Analiza fali delta 351 Analiza wstecznego załamka P 353 Preekscytacja – cechy niedokrwienia 354 Zespół Wolffa-Parkinsona-White’a 355 Migotanie przedsionków w preekscytacji 371 Diagnostyka nieinwazyjna, inwazyjna oraz leczenie z użyciem ablacji 373 19. RÓŻNICOWANIE CZĘSTOSKURCZÓW Z WĄSKIM ZESPOŁEM QRS – Beata Średniawa, Stanisław Morawski 377 Wprowadzenie 377 Objawy kliniczne sugerujące rozpoznanie określonego typu częstoskurczu 379 Identyfikacja załamków P 380 Morfologia załamków P 380 Częstotliwość załamków P, fal F i f 381 Morfologia zespołów QRS 382 Częstotliwość zespołów QRS 382 Początek oraz zakończenie częstoskurczu 382 Miarowość cyklu arytmii 383 Zmiana cyklu komorowego i przedsionkowego 383 Naprzemienność zespołów QRS 383 Wzajemne relacje między załamkiem P lub falą F a zespołem QRS 383 Pobudzenie nerwu błędnego oraz wpływ adenozyny 386 Ocena porównawcza zapisu EKG w trakcie częstoskurczu oraz rytmu zatokowego 387 Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego w trakcie częstoskurczu 387 Stymulacja przezprzełykowa oraz badanie elektrofizjologiczne 390 Część V. Komorowe zaburzenia rytmu serca 391 20. EKSTRASYSTOLIA KOMOROWA – Paweł Ptaszyński 393 Wprowadzenie 393 Dodatkowe pobudzenia komorowe 394 21. CZĘSTOSKURCZE KOMOROWE – PODZIAŁ – Marek Jastrzębski 407 Wprowadzenie 407 Częstoskurcze komorowe na podłożu organicznej choroby serca 408 Idiopatyczny częstoskurcz z toru wypływu prawej lub lewej komory serca 411 Idiopatyczny częstoskurcz wiązkowy 413 Częstoskurcze polimorficzne 414 Artefakty imitujące częstoskurcz 416 22. RÓŻNICOWANIE CZĘSTOSKURCZÓW Z SZEROKIMI ZESPOŁAMI QRS – Marek Jastrzębski 419 Wprowadzenie 419 Elektrokardiograficzne kryteria rozpoznania częstoskurczu komorowego 420 Złożone metody elektrokardiograficznego różnicowania częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS 428 System punktowy VT score 429 23. INNE KOMOROWE ZABURZENIA RYTMU – Marek Jastrzębski 431 Część VI. Niedokrwienie mięśnia sercowego 437 24. ZMIANY W EKG ŚWIADCZĄCE O NIEDOKRWIENIU I MARTWICY MIĘŚNIA SERCOWEGO – Bartosz Szafran, Romuald Ochotny 439 Zmiany odcinka ST 439 Zmiany załamka T 449 Zmiany zespołu QRS 451 Zmiany odstępu QT 454 Bloki odnóg pęczka Hisa 454 25. OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE Z UNIESIENIEM ODCINKA ST – Bartosz Szafran, Romuald Ochotny 461 Definicje 461 Wstępne rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego w EKG 463 Lokalizacja obszaru niedokrwienia mięśnia sercowego na podstawie EKG 467 Ewolucja zawału mięśnia sercowego w EKG 482 Zaburzenia rytmu serca i przewodnictwa 490 Zawał przedsionka 491 26. PRZEWLEKŁY ZESPÓŁ WIEŃCOWY I OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST – Bartosz Szafran, Romuald Ochotny 493 Zmiany w EKG w przewlekłym zespole wieńcowym 493 Dławica piersiowa naczynioskurczowa (odmienna, Prinzmetala) 496 Zmiany w EKG typowe dla ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST 496 Znaczenie rokownicze zmian w EKG w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST 500 Ewolucja elektrokardiograficzna ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST 503 27. RÓŻNICOWANIE ZMIAN O CHARAKTERZE NIEDOKRWIENNYM PRZY WSPÓŁISTNIENIU INNYCH PATOLOGII – Bartosz Szafran, Romuald Ochotny 505 Pacjenci z implantowanymi stymulatorami i kardiowerterami-defibrylatorami 505 Pacjenci z przerostami i rozstrzenią komór 508 Pacjenci z preekscytacją 508 Pacjenci z zapaleniem osierdzia i mięśnia sercowego 511 Pacjenci z ostrą zatorowością tętnicy płucnej 514 Pacjenci z ostrym zespołem aortalnym 515 Pacjenci z tachyarytmią nadkomorową 515 Zespół takotsubo 516 Udar mózgu i krwawienie podpajęczynówkowe 516 Przedwczesna repolaryzacja i inne genetycznie uwarunkowane schorzenia ze zmianami w EKG 517 Część VII. Przerost mięśnia sercowego 521 28. PRZEROST PRZEDSIONKÓW – Krzysztof Szydło 523 29. PRZEROST PRAWEJ KOMORY SERCA – Krzysztof Szydło 531 30. PRZEROST LEWEJ KOMORY SERCA – Krzysztof Szydło 541 Część VIII. Zaburzenia okresu repolaryzacji komór. Kanałopatie 553 31. PODŁOŻE KOMÓRKOWE I GENETYCZNE, ARYTMIE TYPOWE DLA KANAŁOPATII – Elżbieta Katarzyna Biernacka 555 Wprowadzenie 555 Mechanizm komórkowy kanałopatii 556 Wielokształtny częstoskurcz komorowy w kanałopatiach 559 32. ZESPÓŁ WYDŁUŻONEGO ODSTĘPU QT – Urszula Skrzypczyńska-Banasik, Elżbieta Katarzyna Biernacka 567 Charakterystyka zespołu 567 Elektrokardiogram w diagnostyce zespołu wydłużonego QT 576 Bradykardia 594 EKG w ocenie ryzyka nagłego zgonu sercowego u chorych z LQTS 604 33. ZESPÓŁ BRUGADÓW – Piotr Kukla 607 Charakterystyka zespołu Brugadów 607 Test prowokacyjny z lekiem blokującym kanał sodowy 609 34. INNE ZABURZENIA REPOLARYZACJI KOMÓR – Elżbieta Katarzyna Biernacka, Piotr Kukla 615 Zespół krótkiego odstępu QT 615 Wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin 617 Zespół upośledzonego uwalniania wapnia 621 Zespół wczesnej repolaryzacji 621 Zespół MEPPC 624 Rodzinny zespół obniżonego odcinka ST 628 Część IX. Zmiany elektrokardiograficzne w różnych zespołach chorobowych 635 35. ZABURZENIA ELEKTROLITOWE – Paweł Ptaszyński 637 Wprowadzenie 637 Potas 638 Wapń 642 Magnez 644 36. ARYTMOGENNA KARDIOMIOPATIA PRAWEJ KOMORY – Elżbieta Katarzyna Biernacka 645 Wprowadzenie 645 Zaburzenia depolaryzacji 647 Zaburzenia repolaryzacji 657 Inne cechy charakterystyczne EKG w arytmogennej kardiomiopatii prawej komory 661 37. ELEKTROKARDIOGRAM W HIPOTERMII I HIPERTERMII – Piotr Kukla 671 Hipotermia 671 Hipertermia 680 38. ELEKTROKARDIOGRAM W ZESPOLE TAKOTSUBO – Barbara Uznańska-Loch 681 Wprowadzenie 681 Elektrokardiogram w zespole takotsubo 682 39. ELEKTROKARDIOGRAM W ZATORZE TĘTNICY PŁUCNEJ – Piotr Kukla 689 Wprowadzenie 689 Odprowadzenia pomocne w identyfikacji procesów zachodzących w prawej komorze 690 Elektrokardiograficzne mity w zatorze płucnym: odchylenie osi elektrycznej w prawo i blok prawej odnogi pęczka Hisa jako wiodące objawy 690 Jakie zmiany elektrokardiograficzne występują najczęściej w OZTP 694 Zator tętnicy płucnej jako elektrokardiograficzna maska ostrego zespołu wieńcowego 696 Propozycja różnicowania OZW i OZTP na szpitalnym oddziale ratunkowym 705 Elektrokardiogram u chorych we wstrząsie kardiogennym 708 Zmiany elektrokardiograficzne w zatorze tętnicy płucnej związane ze złym rokowaniem 708 40. ELEKTROKARDIOGRAM W NADCIŚNIENIU PŁUCNYM – Piotr Kukla 711 41. KARDIOMIOPATIA PRZEROSTOWA – Ewa Trzos 721 Wprowadzenie 721 Cechy przerostu lewej komory 722 Nieprawidłowe załamki Q lub zespoły QS 727 Załamki T 729 Rzadziej spotykane zmiany w EKG u pacjentów z kardiomiopatią przerostową 731 42. FRAGMENTACJA ZESPOŁÓW QRS – Romuald Ochotny 733 43. WPŁYW LEKÓW NA ZAPIS ELEKTROKARDIOGRAMU – Paweł Ptaszyński 739 Wprowadzenie 739 Blokery kanału sodowego 740 Blokery kanałów wapniowych 743 Blokery kanałów potasowych 743 Blokery pompy sodowo-potasowej (Na⁺/K⁺ ATP) 744 Leki wpływające na funkcje autonomicznego układu nerwowego 746 Leki sympatykomimetyczne 747 Leki o właściwościach cholinolitycznych 748 Leki o właściwościach cholinomimetycznych 748 Narkotyki i substancje zabronione 749 Inne trucizny 750 44. EKG U PACJENTA Z BORELIOZĄ – Tomasz Rechciński 751 Wprowadzenie 751 Blok przedsionkowo-komorowy III oraz II stopnia 751 Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia 752 Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego 754 Zmiany zespołu ST-T 754 Bradykardia zatokowa 754 Arytmie komorowe 756 Dysfunkcja autonomiczna 756 45. ELEKTROKARDIOGRAM U SPORTOWCÓW – Marcin Konopka, Wojciech Braksator, Artur Mamcarz 757 Wprowadzenie 757 Zmiany prawidłowe stwierdzane w EKG u sportowców 760 Zmiany graniczne stwierdzane w EKG u sportowców 764 Zmiany nieprawidłowe stwierdzane w EKG u sportowców 767 Podsumowanie 780 46. EKG U LUDZI W WIEKU PODESZŁYM – Małgorzata Kurpesa 783 Wprowadzenie 783 Zmiany strukturalne i czynnościowe związane ze starzeniem się układu krążenia 784 Zmiany w EKG związane ze starzeniem się człowieka 784 Część X. Wybrane patologie w elektrokardiogramie dziecka 793 47. PRZEROST MIĘŚNIA SERCOWEGO W ELEKTROKARDIOGRAMIE DZIECKA – Katarzyna Bieganowska, Maria Miszczak-Knecht 795 Wprowadzenie 795 Przerost (nieprawidłowości) prawego przedsionka 799 Przerost prawej komory 807 Przerost lewej komory 809 Przerost obu komór 812 48. EKG W WADACH WRODZONYCH SERCA – Katarzyna Bieganowska, Maria Miszczak-Knecht 817 Wprowadzenie 817 Nieprawidłowe położenie serca w klatce piersiowej 817 Wady wrodzone serca 822 49. ZABURZENIA PRZEWODNICTWA ŚRÓDKOMOROWEGO U DZIECI – Katarzyna Bieganowska, Maria Miszczak-Knecht 833 Wprowadzenie 833 Całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa 834 Niezupełny blok prawej odnogi pęczka Hisa 836 Całkowity blok lewej odnogi pęczka Hisa 838 Blok przedniej wiązki lewej odnogi 839 Blok tylnej wiązki lewej odnogi 841 Blok dwuwiązkowy 841 Niespecyficzne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego 844 Część XI. Stymulacja w EKG 847 50. OCENA FUNKCJI STYMULATORA W ZAPISIE EKG – Jerzy Krzysztof Wranicz, Michał Kałowski 849 Podstawowe zasady funkcjonowania kardiostymulatora 849 Stymulacja w zapisie EKG, zaburzenia stymulacji 855 Stymulacja układu bodźcoprzewodzącego 863 Zaburzenia wyczuwania 870 Inne elektrokardiograficzne powikłania stymulacji 877 51. EKG U CHORYCH Z WSZCZEPIONYM KARDIOWERTEREM-DEFIBRYLATOREM – Przemysław Mitkowski 881 52. PRZYDATNOŚĆ 12-ODPROWADZENIOWEGO EKG W MONITOROWANIU PACJENTÓW Z IMPLANTOWANYMI URZĄDZENIAMI RESYNCHRONIZUJĄCYMI – Michał Chudzik 893 Wprowadzenie 893 Elektrody boczne i lewostronne 894 Odprowadzenia dolne 895 Odprowadzenia z prawej strony klatki piersiowej – V1, aVR, III 896 Odprowadzenia przedsercowe 897 Odprowadzenia aVR i aVL 899 Podsumowanie 899 Stymulacja prawokomorowa – rozpoznawanie w zapisie EKG 900 Stymulacja lewokomorowa – rozpoznawanie w zapisie EKG 901 Stymulacja dwukomorowa – rozpoznawanie w zapisie EKG 905 Stymulacja z wierzchołka prawej komory i ściany przedniej międzykomorowej lewej komory 906 Stymulacja z wierzchołka prawej komory i żył bocznych serca 906 Stymulacja z wierzchołka prawej komory i żyły pośredniej serca 908 Inne miejsca stymulacji w prawej komorze ze stymulacją lewokomorową ze ściany bocznej 910 Ocena synchronii komorowej za pomocą EKG 910 53. PRZYDATNOŚĆ 12-ODPROWADZENIOWEGO EKG W MONITOROWANIU PACJENTÓW ZE STYMULACJĄ UKŁADU BODŹCOPRZEWODZĄCEGO – Przemysław Mitkowski 911 Wprowadzenie 911 Definicje 913 Analiza zapisów EKG 914 Podsumowanie 917 Quiz EKG 919 Skorowidz 951