Prawo dla menadżerów w ochronie zdrowia. Prawa pacjenta, nowe technologie, Kontraktowanie świadczeń i kontrola NFZ

Współczesna ochrona zdrowia funkcjonuje na styku prawa, zarządzania i nowych technologii. Dynamiczne zmiany regulacyjne, rozwój e-zdrowia, telemedycyny oraz systemów sztucznej inteligencji sprawiają, że skuteczne prowadzenie podmiotu leczniczego wymaga nie tylko znajomości przepisów, ale przede wszystkim umiejętności ich praktycznego zastosowania. Publikacja stanowi kompleksowy przewodnik dla kadry zarządzającej podmiotami leczniczymi, menedżerów ochrony zdrowia, osób odpowiedzialnych za jakość, compliance i bezpieczeństwo organizacji, a także wszystkich specjalistów uczestniczących w procesie organizacji i finansowania świadczeń zdrowotnych. Autorzy pokazują, jak skutecznie łączyć wymagania prawne z codzienną praktyką zarządczą, aby zwiększać bezpieczeństwo pacjentów, minimalizować ryzyko prawne i podnosić efektywność funkcjonowania placówek medycznych. Czytelnik znajdzie tu nie tylko omówienie praw pacjenta, zasad prowadzenia dokumentacji medycznej czy obowiązków związanych z zachowaniem poufności informacji, ale również praktyczne procedury i rekomendacje dotyczące realizacji tych obowiązków w codziennej działalności. Szczególne miejsce poświęcono zagadnieniom zarządzania jakością, ocenie satysfakcji pacjentów, audytom oraz wdrażaniu rozwiązań organizacyjnych wspierających zgodność z obowiązującymi regulacjami. Istotnym atutem publikacji jest omówienie najważniejszych wyzwań związanych z cyfryzacją ochrony zdrowia. Autorzy analizują wykorzystanie telemedycyny, technologii biometrycznych, systemów AI oraz planowanych zmian w obszarze e-zdrowia, wskazując zarówno potencjał nowych rozwiązań, jak i ryzyka, które należy uwzględnić w procesach zarządczych. Drugą część książki poświęcono zasadom kontraktowania i rozliczania świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Czytelnik otrzymuje praktyczne wskazówki dotyczące współpracy z NFZ, przygotowania do postępowań kontraktowych, rozliczania świadczeń, dochodzenia roszczeń z tytułu nadwykonań oraz przygotowania organizacji do kontroli Funduszu.

Spis treści „Prawo dla menedżerów w ochronie zdrowia: Prawa pacjenta, nowe technologie, kontraktowanie świadczeń i kontrola NFZ” Zawartość Nr strony     Wykaz skrótów 13     Wstęp 17     Rozdział I. Prawa pacjenta w ujęciu prawnym i zarządczym 19 1. Prawo medyczne. Zakres i specyfika pojęcia 19 2. Prawa pacjenta 28 2.1. Uwagi ogólne 28 2.2. Historyczny rys rozwoju praw pacjenta w Polsce 29 3. Pacjent versus chory 34 4. Prawa pacjenta z perspektywy zarządzania jakością 45 4.1. Uwagi ogólne 45 4.2. TQM 47 4.3. Kaizen 51 4.4. Zasada 5S 54 5. Ocena satysfakcji pacjentów i audyty jakości 57 5.1. Ocena satysfakcji pacjentów 57 5.2. Audyt w podmiotach wykonujących działalność leczniczą 62 5.2.1. Uwagi ogólne 62 5.2.2. Audyty fakultatywne 71 6. Realizacja praw pacjentów w praktyce 77 6.1. Uwagi ogólne 77 6.2. Prawo pacjenta do informacji o rodzaju i zakresie udzielanych świadczeń zdrowotnych 78 6.2.1. Uwagi ogólne 78 6.2.2. Rekomendacje dotyczące stosowania art. 23a u.d.l. w konkretnych lokalizacjach podmiotu leczniczego, wskazane w przewodniku Rzecznika Praw Pacjenta dla kierowników placówek medycznych, w przedmiocie prowadzenia monitoringu wizyjnego w podmiotach leczniczych 88 6.3. Prawo pacjenta do informacji medycznej jako element świadomego udziału w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych 90 6.3.1. Uwagi ogólne 90 6.3.2. Procedura informowania pacjenta 102 6.4. Utrwalanie informacji przekazywanej pacjentowi za pośrednictwem środków teleinformatycznych 130 6.4.1. Uwagi ogólne 130 6.4.2. Nagrywanie wizyt medycznych i rozmów z personelem medycznym przez pacjenta 136     Rozdział II. Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej, poufności i pobierania świadczeń odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej 143 1. Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej 143 1.1. Uwagi ogólne 143 1.2. Dokumentacja w postaci klasycznej (papierowej) 146 1.3. Dokumentacja w postaci elektronicznej 152 1.3.1. Uwagi ogólne 152 1.3.2. Digitalizacja dokumentacji 163 1.3.3. Raportowanie zdarzeń medycznych do SIM 168 1.4. Elektroniczna dokumentacja medyczna 176 1.5. Udostępnianie dokumentacji w postaci papierowej, elektronicznej i elektronicznej dokumentacji medycznej 181 1.5.1. Uwagi ogólne 181 1.5.2. Udostępnianie dokumentacji za życia pacjenta 185 1.5.3. Udostępnianie dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta 192 1.5.4. Udostępnianie dokumentacji medycznej pacjenta na rzecz podmiotów, organów i instytucji 205 1.5.5. Formy udostępniania dokumentacji medycznej 214 1.5.6. Udostępnianie dokumentacji w postaci elektronicznej 218 2. Prawo pacjenta do poufności medycznej 222 2.1. Uwagi ogólne 222 2.2. Lekarski obowiązek zachowania tajemnicy 223 2.2.1. Uwagi ogólne 223 2.2.2. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w trybie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego 224 2.2.3. Uchylenie tajemnicy medycznej w kontekście obowiązku denuncjacji 226 2.2.4. Przemoc domowa 230 2.2.5. Prawo do uchylenia tajemnicy lekarskiej w przypadku podejrzenia lub zdiagnozowania chorób zakaźnych i zakażeń 241 2.2.6. Zasadność uchylenia tajemnicy lekarskiej na rzecz innych podmiotów w celu prewencyjnej ochrony życia i zdrowia ludzkiego 251 2.3. Prawo do uchylenia tajemnicy lekarskiej po śmierci pacjenta 256 3. Prawo pacjenta do świadczeń odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej 259 3.1. Uwagi ogólne 259 3.2. Prawo pacjenta do ciągłości świadczeń zdrowotnych 267 3.2.1. Uwagi ogólne 267 3.2.2. Prawo lekarza do odmowy rozpoczęcia lub kontynuacji leczenia 268 3.2.3. Prawo ratownika medycznego do odmowy rozpoczęcia lub kontynuacji czynności ratunkowych 278     Rozdział III. Nowe technologie w ochronie zdrowia 283 1. Uwagi ogólne 283 2. Telemedycyna 283 2.1. Uwagi ogólne 283 2.2. Prawo do wykorzystywania w opiece zdrowotnej teleinformatycznych środków przekazu i innych systemów łączności 287 2.2.1. Uwagi ogólne 287 2.2.2. Standardy organizacyjne dotyczące udzielania teleporady z wykorzystaniem teleinformatycznych środków przekazu 306 2.2.3. Standardy organizacyjne opieki zdrowotnej w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej wykonywanej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych 314 2.2.4. Centralna elektroniczna rejestracja 320 3. Biometryczne uwierzytelnienie tożsamości pacjenta 324 3.1. Uwagi ogólne 324 3.2. Biometryczny podpis pacjenta 326 3.3. Wykorzystanie technik biometrycznych w przypadku osób niemogących pisać 333 3.4. Czytelność biometrycznego podpisu odręcznego 334 4. Biohacking 335 4.1. Uwagi ogólne 335 4.2. Uzgodnienie płci 338 5. Systemy AI 349 5.1. Uwagi ogólne 349 5.2. Zasadność upodmiotowienia AI 352 5.3. Reguły odpowiedzialności za działania systemów AI 354 5.4. Odpowiedzialność karna systemów AI 368 5.5. Planowane zmiany w obszarze e-zdrowia 372 5.5.1. Uwagi ogólne 372 5.5.2. E-profil pacjenta 372 5.5.3. Hurtownia Danych e-Zdrowia 373 5.5.4. Karta pacjenta 374 5.5.5. System Domowej Opieki Medycznej 375 5.5.6. System e-Konsylium 376 5.5.7. Digitalizacja dokumentacji 377 5.5.8. Rozszerzenie katalogu rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej 378 5.5.9. Patient Summary 379 5.5.10. Platforma Usług Inteligentnych 381     Rozdział IV. Kontraktowanie i rozliczanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia 389 1. Charakter prawny umów NFZ ze świadczeniodawcami – charakterystyka, konstrukcja i znaczenie w systemie publicznej ochrony zdrowia 389 1.1. Uwagi ogólne 389 1.2. Geneza i znaczenie umowy w systemie ochrony zdrowia 390 1.3. Definicja i klasyfikacja umowy 390 1.3.1. Uwagi ogólne 390 1.3.2. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jako umowa na rzecz osoby trzeciej 391 1.3.3. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jako umowa starannego działania 393 1.3.4. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jako umowa nazwana 393 1.3.5. Specyfika umowy z NFZ a odrębność od umowy zlecenia i innych umów cywilnoprawnych dotyczących udzielania świadczeń zdrowotnych 397 1.4. Ograniczenia kontraktu (czasowe, finansowe, podmiotowe) 402 1.4.1. Uwagi ogólne 402 1.4.2. Ograniczenia finansowe 402 1.4.3. Ograniczenia podmiotowe 403 1.5. Dopuszczalność zlecenia realizacji zamówienia podwykonawcom 406 2. Tryby kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej 407 2.1. Kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej w trybie konkursu ofert i rokowań 407 2.1.1. Zasady ogólne kontraktowania świadczeń 407 2.1.2. Wyłączenie stosowania przepisów o zamówieniach publicznych 414 2.1.3. Opis przedmiotu zamówienia oraz określanie przedmiotu postępowania i szczegółowych warunków umów 417 2.1.4. Opinia o celowości inwestycji 424 2.1.5. Tryby zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 426 2.1.6. Wybór oferty najkorzystniejszej 433 2.1.7. Środki odwoławcze 444 2.2. Kontraktowanie świadczeń w ramach podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (tzw. sieci szpitali) 453 2.2.1. Powstanie systemu PSZ i jego założenia 453 2.2.2. Kwalifikacja świadczeniodawców do PSZ – poziomy zabezpieczenia i profile świadczeń 455 2.2.3. Umowy w ramach PSZ – tryb zawarcia i finansowanie ryczałtowe 457 2.2.4. Postępowania konkursowe poza PSZ – kontraktowanie świadczeń nieobjętych PSZ 460 2.2.5. Praktyczne konsekwencje funkcjonowania PSZ dla systemu, świadczeniodawców i pacjentów 461 2.3. Kontraktowanie świadczeń w trybie wnioskowym 465 2.3.1. Miejsce art. 159 u.ś.o.z. w systemie kontraktowania świadczeń 465 2.3.2. Charakter prawny obowiązku zawarcia umowy – problem granic uznania administracyjnego 467 2.3.3. Umowy w podstawowej opiece zdrowotnej – czas trwania i sposób finansowania 468 2.3.4. Tryb wnioskowy w podstawowej opiece zdrowotnej i zaopatrzeniu w wyroby medyczne w praktyce NFZ 469 2.3.5. Artykuł 159 u.ś.o.z. na tle innych wyjątków od zasady konkursu ofert 470 2.3.6. Ocena normatywna i praktyczna modelu kontraktowania z art. 159 u.ś.o.z. 470 2.4. Kontraktowanie świadczeń w ramach zamówień publicznych – świadczenia gwarantowane udzielane za pomocą systemu teleinformatycznego e-zdrowie 472 3. Dochodzenie przez świadczeniodawców roszczeń wobec NFZ z tytułu nadwykonań 473 3.1. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej a przymus udzielania świadczeń 473 3.2. Dochodzenie roszczeń z tytułu realizacji świadczeń ponadlimitowych w stanie prawnym do 2020 r. 478 3.3. Regulacja w zakresie nadwykonań 479     Rozdział V. Kontrole prowadzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia 487 1. Uwagi ogólne 487 2. Podstawy prawne i zakres kontroli NFZ 488 3. Cele kontroli 489 3.1. Uwagi ogólne 489 3.2. Przygotowanie kontroli 490 3.2.1. Współpraca z administracją publiczną 490 3.2.2. Analiza przedkontrolna 490 3.2.3. Komunikacja elektroniczna 493 4. Zakres przedmiotowy kontroli 493 4.1. Uwagi ogólne 493 4.2. Kontrola realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 494 4.2.1. Uwagi ogólne 494 4.2.2. Obszary objęte kontrolą realizacji umowy 495 4.2.3. Kontrola jakości świadczeń opieki zdrowotnej 495 4.2.4. Weryfikacja uprawnień do udzielania świadczeń 496 4.2.5. Funkcja kontroli w kontekście ogólnych warunków umów 497 4.3. Kontrola przez NFZ ordynacji lekarskiej 497 4.3.1. Uwagi ogólne 497 4.3.2. Kontrola ordynacji produktów refundowanych – dwa reżimy 498 4.3.3. Produkt refundowany i wskazanie refundacyjne – punkt odniesienia dla kontroli 499 4.3.4. Kontrola ordynacji u świadczeniodawcy – odpowiedzialność kontraktowa i kary z rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 500 4.3.5. Kontrola ordynacji wobec osoby uprawnionej – odpowiedzialność indywidualna 501 4.4. Kontrola realizacji zadań finansowanych z innych przychodów NFZ (kontrola w zakresie świadczeń związanych z przeciwdziałaniem COVID-19) 501 4.5. Kontrola aptek – realizacja umowy na wydawanie produktów refundowanych 502 4.6. Zakończenie – logika odpowiedzialności w kontroli NFZ 503 5. Przebieg kontroli 504 5.1. Ograniczenie prowadzenia kontroli 504 5.2. Gwarancje podmiotu kontrolowanego – czas trwania kontroli i zakazy wielokrotnego oraz równoczesnego kontrolowania 506 5.2.1. Uwagi ogólne 506 5.2.2. Ograniczenia czasu trwania kontroli 507 5.2.3. Zakaz równoczesnego prowadzenia więcej niż jednej kontroli 508 5.2.4. Zakaz „powtarzania” tej samej kontroli 509 5.3. Sprzeciw jako środek ochrony prawnej podmiotu kontrolowanego 509 5.3.1. Uwagi ogólne 509 5.3.2. Przedmiot, podmiot i czas na wniesienie sprzeciwu 510 5.3.3. Skutki wniesienia sprzeciwu i jego rozpatrzenie 510 5.4. Zażalenie do Prezesa NFZ i jego znaczenie 511 5.4.1. Uwagi ogólne 511 5.4.2. Termin i tryb wniesienia zażalenia 511 5.4.3. Rozpoznanie zażalenia przez Prezesa NFZ 511 5.5. Podsumowanie 512 6. Przebieg postępowania kontrolnego 512 6.1. Uwagi ogólne 512 6.2. Podmioty uprawnione do prowadzenia kontroli 513 6.3. Upoważnienie do przeprowadzenia kontroli 514 6.4. Zawiadomienie podmiotu kontrolowanego o kontroli 516 6.4.1. Uwagi ogólne 516 6.4.2. Funkcja i znaczenie zawiadomienia o kontroli 517 6.4.3. Treść zawiadomienia o kontroli 517 6.5. Termin zawiadomienia i jego warianty 519 6.5.1. Zasada ogólna – 7 dni przed rozpoczęciem czynności 519 6.5.2. Wyjątki – zawiadomienie najpóźniej w chwili rozpoczęcia kontroli 519 6.5.3. Ograniczenie czasowe między zawiadomieniem a kontrolą – 30 dni 520 6.5.4. Mechanizm waloryzacji progu 10 000 zł 520 6.5.5. Znaczenie art. 61g u.ś.o.z. dla podmiotu kontrolowanego 521 6.6. Kontrola bez uprzedniego zawiadomienia („na legitymację”) 522 6.7. Miejsca i godziny prowadzenia kontroli lub poszczególnych czynności kontrolnych 524 6.7.1. Uwagi ogólne 524 6.7.2. Miejsca prowadzenia kontroli 525 6.7.3. Podstawowe godziny prowadzenia kontroli 525 6.7.4. Prowadzenie czynności poza godzinami pracy 526 6.7.5. Kontrola w jednostkach organizacyjnych NFZ 526 6.7.6. Podsumowanie 527 6.8. Uprawnienia kontrolerów, obowiązki podmiotów kontrolowanych i postępowanie dowodowe w kontroli NFZ 527 6.8.1. Uwagi ogólne 527 6.8.2. Uprawnienia kontrolerów w toku kontroli 528 6.8.3. Ograniczenia wynikające z działalności służb specjalnych 531 6.8.4. Obowiązki kierownika podmiotu kontrolowanego 531 6.8.5. Odwzorowania cyfrowe, kopie, potwierdzenia 532 6.8.6. Uprawnienia Prezesa NFZ w toku kontroli 533 6.9. Dowody w postępowaniu kontrolnym 533 6.9.1. Uwaga ogólna 533 6.9.2. Ustalanie stanu faktycznego na podstawie dowodów 533 6.9.3. Skutki naruszenia przepisów przy przeprowadzaniu dowodów 534 6.10. Akta kontroli 534 6.11. Protokół czynności dowodowych i inne formy dokumentowania 535 6.12. Zabezpieczenie materiałów dowodowych 535 6.13. Wyjaśnienia i oświadczenia 536 6.13.1. Wyjaśnienia 536 6.13.2. Oświadczenia 536 6.14. Oględziny 536 6.15. Biegli w postępowaniu kontrolnym 537 6.16. Zakończenie postępowania dowodowego w systemie kontroli NFZ 538 7. Skutki kontroli 538 7.1. Wystąpienie pokontrolne 538 7.2. Treść wystąpienia pokontrolnego 540 7.2.1. Minimalny zakres treści wystąpienia pokontrolnego 540 7.2.2. Stan faktyczny i ocena 540 7.2.3. Sankcje finansowe 541 7.3. Zalecenia pokontrolne 556 7.4. Pouczenie o prawie zgłoszenia zastrzeżeń 557 7.5. Podpisanie wystąpienia 557 7.6. Doręczenie wystąpienia i jego skutki 557 7.7. Szczególny przypadek – decyzja administracyjna Prezesa NFZ 558 7.8. Przesłanki nałożenia obowiązku 559 7.9. Podsumowanie praktyczne 560 8. Odwołanie od wyniku kontroli 560 8.1. Zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego 560 8.2. Wnioski praktyczne 564 9. Pobór lub dochodzenie należności wynikających z kar określonych w wystąpieniu pokontrolnym 564 9.1. Próg bagatelności 564 9.2. Wnioski praktyczne 566 10. Czynności sprawdzające 566     Bibliografia 569 Orzecznictwo 583